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日前，一名重癥肺炎合并膿毒性休克患者，在同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院急診重癥醫(yī)學科的全力搶救和精心治療下，勇闖生命關卡，順利康復出院。

(資料圖)

據(jù)了解，38歲的張先生（化名），6月初，開始發(fā)覺其胸悶氣促，因工作忙碌，未予重視。6月10日被家人發(fā)現(xiàn)于衛(wèi)生間中跌倒，意識不清，伴小便失禁，家人立刻撥打“120”送至上海四院急診就診。

入院后，張先生已經(jīng)陷入深度昏迷，格拉斯哥昏迷評分法（GCS） 4分，行腦動脈CT血管造影成像提示腦內未見明顯異常；行血氣檢查提示低氧血癥伴代謝性酸中毒；血生化示酮體陽性，血糖30mmol/L。搶救室予以氣管插管接呼吸機輔助通氣，補液擴容、抗感染、化痰等對癥支持治療。張先生因病情危重，于當日轉入急診重癥醫(yī)學科繼續(xù)治療。一場步步驚醒的生命的“闖關”也就此開啟。

第一關：勇闖低氧血癥

張先生肺部感染嚴重，痰培養(yǎng)高通量測序結果提示：鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金葡菌、念珠菌。張先生痰液多且膿，纖支鏡下可見中大量黃色粘痰，氣道內充血水腫嚴重，遠端氣管塌陷，部分氣道可見灰白改變。氧合指數(shù)在80-100mmHg徘徊，此時他處于嚴重急性低氧性呼吸衰竭。急診重癥醫(yī)學科的醫(yī)護爭分奪秒，打出了一套通氣策略的“組合拳”。

首先，加強纖支鏡治療和體位引流。隨后，給予肺保護通氣，可以有效降低機械通氣患者的死亡率以及局部和全身性炎癥。每天滴定最佳呼氣末正壓，使用呼氣末高正壓（>10 cmH2O），它可以通過減少肺不張和使小氣道張開來改善肺泡通氣。同時，積極采取俯臥位通氣，俯臥位可通過產(chǎn)生更均勻的胸膜壓力梯度，減少肺不張和改善分泌物的排泄來改善通氣-灌注。必要時做好體外膜肺氧合準備，改善頑固性缺氧。最后，配合胸部物理治療。2天后，張先生動脈血樣氧飽和度與吸入氧濃度比值（PF）＞100，2周后，治療迎來了曙光，纖支鏡下痰液總量減少，膿胸引流量減少、氧合指數(shù)穩(wěn)定在200mmHg以上并逐步趨于穩(wěn)定。

第二關：勇闖偽膜性腸炎

張先生入院時在病毒性肺炎基礎上考慮合并細菌感染。給予經(jīng)驗性抗感染治療。6月15日，他痰液高通量測序提示鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌等感染，根據(jù)病原學依據(jù)予以調整敏感抗生素，感染得到一定控制。但6月28日，張先生出現(xiàn)腹瀉表現(xiàn)，腸鏡提示：偽膜性腸炎可能。痰培養(yǎng)高通量測序提示：灌洗液、血液、腸道內均有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等治病菌感染。嚴重腹瀉導致患者體液大量丟失，電解質紊亂，營養(yǎng)吸收障礙等嚴重后果，使他的病情雪上加霜。該院重癥急診醫(yī)學科主任李巖根據(jù)病原學報告，他果斷調整抗生素為思福妥聯(lián)合磷霉素、卡泊芬凈積極抗炎。積極調節(jié)腸道微生態(tài)，予以短肽、整蛋白等制劑滋潤型喂養(yǎng)，輔以益生菌、可溶性膳食纖維等改善腸上皮功能，修復腸屏障，維持內環(huán)境穩(wěn)定。同時，配合腸外營養(yǎng)，輔以中醫(yī)湯劑益氣健脾，滲濕止瀉。2周后，張先生水樣腹瀉得到了控制，感染標志物水平較前下降，內環(huán)境逐步趨于平穩(wěn)。

第三關：勇闖腸源性膿毒血癥

張先生因為反復腹瀉，導致腸道屏障功能受損和腸道通透性增加，引發(fā)全身性細菌易位。6月20日，他突發(fā)高熱伴寒戰(zhàn)，體溫超過39℃，結合病原學依據(jù)，考慮葡萄球菌感染。張先生病情反復，一度陷入膠著狀態(tài)，隨時有感染性休克、多臟器衰竭風險。聯(lián)合外院感染專家會診，予以萬古霉素積極抗炎治療，每日動態(tài)監(jiān)測治療過程中的感染指標、萬古血藥谷濃度、腎功能的變化。同時，積極給予免疫球蛋白，腸內營養(yǎng)滋養(yǎng)修復腸屏障等支持治療。終于在7月2日，張先生體溫波峰出現(xiàn)下降，降鈣素原、白介素6水平較前降低，感染逐漸得到控制，這一關也終于挺了過來。

第四關：勇闖ICU獲得性虛弱和代謝性腦病

張先生名字里有一個“亮”字，在每日的喚醒中，醫(yī)護都親切地叫他“亮亮”。但是整整半個月的腹瀉和高熱，亮亮不“亮”了，他醒后出現(xiàn)精神萎靡，全身肌肉萎縮嚴重，肌力差。經(jīng)多學科會診，考慮ICU獲得性虛弱，這是一種重癥患者出現(xiàn)的、沒有明確原因的神經(jīng)肌肉功能障礙綜合征。經(jīng)多學科會診后，給予張先生4級康復訓練方案，以減少身體的衰退，肌肉質量的損失，同時堅持合理的營養(yǎng)支持以及優(yōu)化血糖管理。

7月2日，他從昏迷中蘇醒，但隨之而來的是抑郁和譫妄，考慮為缺氧引起的代謝性腦病。除了給予一定的藥物輔助外，醫(yī)護人員每天都來和他交談打氣，在家人、醫(yī)護的積極心理干預下，籠罩在亮亮頭頂?shù)臑踉平K于散去。伴隨著他的笑容，免疫機制也開始“蘇醒”，身體狀態(tài)一天天好起來。

“腸源性膿毒癥是一種特殊類型的膿毒癥，是腸道感染引發(fā)的全身反應。因其感染灶隱匿，常容易被忽視，給臨床診斷帶來一定的困難。腸源性膿毒癥的診斷是基于腸道黏膜屏障功能（通透性）的評估聯(lián)合患者的臨床表現(xiàn)。”李巖介紹，腸源性膿毒癥危害很大，重在預防，一旦發(fā)生，需要及時進行正確的治療。目前腸源性膿毒癥的治療主要是抗菌感染治療，先控制感染源，再進行原發(fā)病的治療。感染是腸源性膿毒血癥的始發(fā)因素，所以首先要積極控制腸源性感染，控制腸道的感染灶，徹底引流。再進行腸道黏膜屏障修復，免疫調節(jié)，維持內環(huán)境穩(wěn)定，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。如果是膿毒性休克患者，需進行液體復蘇，維持組織器官的灌注，合并多臟器功能衰竭的患者需要器官功能支持治療。

新民晚報記者 左妍 通訊員 陳霞瓊 肖鑫