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日前，國家金融監(jiān)督管理總局下發(fā)《關于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的通知》(以下簡稱《通知》)，規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務，推動這一普惠性商業(yè)保險產(chǎn)品實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。城市定制型商業(yè)醫(yī)療險在業(yè)內(nèi)俗稱“惠民保”，由保險公司依據(jù)《中華人民共和國保險法》市場化運作，對于分散和轉(zhuǎn)移健康風險、減輕被保險人高額醫(yī)療費用負擔具有重要意義和積極作用。

擴面提質(zhì)突出普惠性

(相關資料圖)

近年來，保險業(yè)圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化“惠民保”產(chǎn)品供給，及時將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入責任范圍，為人民群眾提供覆蓋廣泛、公平可得、保費合理、保障有效的保險服務。

眾惠財產(chǎn)相互保險社董事長李靜認為，“惠民保”作為基本醫(yī)保的重要區(qū)域性補充，在多層次醫(yī)療保障體系建設中承擔著銜接基礎保障與個性化需求的重要職能，是連接基本醫(yī)保與商業(yè)健康險的紐帶。“惠民保”在一定程度上緩解了公眾面對高額醫(yī)療費用的負擔，有助于拓展保險的深度和廣度，也引導公眾進一步關注商業(yè)保險。因此，規(guī)范發(fā)展的“惠民保”可提升保障體系韌性，使醫(yī)?；鸶嗑劢够A托底功能，形成“基本醫(yī)療保險廣覆蓋、城市商業(yè)醫(yī)療險精準補充”的梯次保障架構。

今年4月下旬，2025年度上海“滬惠保”正式開啟投保窗口。作為全國參保人數(shù)規(guī)模最大的“惠民保”項目，“滬惠保”4年累計參保人數(shù)已突破2600萬人次。截至2025年3月底，累計賠付金額超22億元。與此同時，“滬惠保”自推出以來不斷升級理賠服務。2024年升級主動理賠服務，實現(xiàn)從客戶自主索賠到主動理賠的便捷，電子診療數(shù)據(jù)應用率從首年的65%進一步提升至90%，平均結案時效優(yōu)化至當天完成。2024年“滬惠保”打通上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院直賠服務，緩解患者高額診金墊付壓力，截至目前，已為93名參保人提供約1630萬元的墊付賠款。

不過，“惠民保”多為一年期產(chǎn)品，需要逐年續(xù)保。多位業(yè)內(nèi)人士表示，“惠民保”迭代迅速，能夠不斷納入新的保障責任，為被保險人提供了更豐富的保障。然而，橫向?qū)Ρ雀鞒鞘?ldquo;惠民保”產(chǎn)品不難發(fā)現(xiàn)，各城市之間仍存在明顯差異。這種差異不僅體現(xiàn)在產(chǎn)品設計中，更體現(xiàn)在后續(xù)的理賠服務中。早在2021年，原中國銀保監(jiān)會就曾下發(fā)《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》，規(guī)范此類業(yè)務的發(fā)展。

復旦大學發(fā)布的《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(惠民保)知識圖譜》顯示，“惠民保”市場新增產(chǎn)品數(shù)量在2020年達到頂峰后逐漸回落。梳理各地歷年“惠民保”產(chǎn)品的保障責任變化可以發(fā)現(xiàn)，“惠民保”已經(jīng)從最初的“卷價格”轉(zhuǎn)向“重普惠”。例如，有的城市“惠民保”產(chǎn)品連續(xù)3年維持同一價格水平，但增加了健康管理服務，擴展了特定藥品費用保障責任。有的城市“惠民保”產(chǎn)品雖然價格小幅上漲，但是對于連續(xù)3年參保且未發(fā)生理賠的被保險人降低了免賠額，還增加了免費洗牙、中醫(yī)問診等高頻醫(yī)療服務。

精準定價商業(yè)可持續(xù)

“惠民保”自2015年推出以來，業(yè)內(nèi)對于項目的可持續(xù)發(fā)展一直有個擔憂，就是“惠民保”是否會陷入“死亡螺旋”。由于“惠民保”單張保單保費較低，且不限既往癥，賠付率較高。隨著高風險人群增多、賠付率持續(xù)攀升、保費上漲，可能會導致逆選擇加劇、健康人群流失，容易陷入“死亡螺旋”。目前，各個城市普遍通過多種方法提升參保率和續(xù)保率，如增加健康管理服務、降低免賠額、可使用醫(yī)保賬戶繳費等。南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心發(fā)布的《惠民保發(fā)展模式研究報告2024》顯示，2023年僅有53款“惠民保”產(chǎn)品公布了參保率，均值為18.9%，與2022年相比有下降趨勢，多數(shù)產(chǎn)品面臨一定的續(xù)保壓力。

《通知》要求，保險公司應當圍繞目標客戶需求，合理擬定城市商業(yè)醫(yī)療險的保險責任、責任免除等重要條款內(nèi)容。要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費用率等歷史數(shù)據(jù)，科學厘定保險費率，并在產(chǎn)品精算報告中詳細列示。

中再壽險產(chǎn)品開發(fā)部負責人王明彥認為，商業(yè)醫(yī)療保險之所以在全球范圍內(nèi)取得長足發(fā)展，是因為它遵循了科學的精算原理，其中最重要的原理是風險同質(zhì)原則——不同風險水平的人負擔不同的風險保費，而不是依靠代際的轉(zhuǎn)移支付。這使得商業(yè)醫(yī)療保險可以擺脫因人群結構的變化而導致的收支失衡。

《通知》要求，要遵循風險對價原則，實現(xiàn)差異化定價，原則上應當基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應的責任分級或費率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務的公平性與適配性。要定期開展城市商業(yè)醫(yī)療險損益核算和精算回溯，根據(jù)保單年度實際賠付情況與保障方案預計賠付的偏差，合理調(diào)整保險責任和保險費率，推動定價更精準、項目可持續(xù)。

李靜認為，《通知》精準破解了“惠民保”發(fā)展中的痛點，以規(guī)范定價、強化風控、堅守商業(yè)屬性為核心，要求基于精算數(shù)據(jù)實行差異化費率、動態(tài)回溯調(diào)整方案，從制度層面防范“普惠不可持續(xù)”風險，以商業(yè)可持續(xù)原則保障長期服務能力，為行業(yè)健康發(fā)展夯實基礎。

從政策層面來看，近年來與“惠民保”和普惠保險相關的政策持續(xù)發(fā)力，多項政策措施已經(jīng)先后落地。多位業(yè)內(nèi)人士在接受經(jīng)濟日報記者采訪時表示，隨著普惠保險路徑日漸明晰，商業(yè)醫(yī)療保險、相互保險有望在帶病體保障、區(qū)域定制服務等領域不斷創(chuàng)新，成為參與建設多層次醫(yī)療保障體系的重要力量。

破除“內(nèi)卷式”競爭

《通知》要求，保險公司應當遵循公平競爭原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務的多樣化水平，不得搞低價無序“內(nèi)卷式”競爭，不得進行壟斷性、排他性銷售。

《惠民保發(fā)展模式研究報告2024》顯示，在報告統(tǒng)計的193款產(chǎn)品中，51款產(chǎn)品提供了兩種投保版本供公眾選擇，有20款產(chǎn)品是首次推出不同版本，進一步提高了產(chǎn)品滿足不同人群保障需求的能力。不過，在報告統(tǒng)計的193款產(chǎn)品中，屬于“一城一策”的產(chǎn)品僅有85款，部分省市仍存在多款產(chǎn)品并行的問題。

記者在采訪中了解到，部分城市的“惠民保”產(chǎn)品在經(jīng)營過程中出現(xiàn)違背商業(yè)保險運營規(guī)律的問題。一是設置最低賠付率，如果最低賠付率沒有達到，則通過修改保險責任的方式追加賠付。二是設置最低賠付率并設置資金池，未達到最低賠付率的部分留存在資金池。

多位參與過“惠民保”項目的產(chǎn)品經(jīng)理表示，設置最低賠付率打破了保險條款的法律剛性約束力，影響了保險條款在公眾心目中的契約精神。設置最低賠付率和資金池不符合保險公司內(nèi)部經(jīng)營的合規(guī)要求，且資金沉淀在資金池內(nèi)不能有效轉(zhuǎn)移給被保險人，浪費了資金資源。

對此，《通知》明確要求，不得違背商業(yè)保險經(jīng)營原則，預先設定賠付率或設置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進行當年調(diào)整。王明彥認為，這將有利于引導保險公司科學設計保險責任和厘定費率水平，維持合理賠付率，通過保險公司有序經(jīng)營和市場競爭提升公眾滿意度，維持城市商業(yè)醫(yī)療險長期可持續(xù)運營。

《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(惠民保)知識圖譜》顯示，地級行政區(qū)中仍有199個城市存在“惠民保”缺口。近年來，“惠民保”在各城市落地開花、平穩(wěn)迭代，低保費、高保額、廣覆蓋已經(jīng)成為這類保險產(chǎn)品的重要標簽。不過，“惠民保”產(chǎn)品具有很強的地域?qū)傩裕貏e是在產(chǎn)品上線初期和推廣階段，各地所采用的方式也有較大差異。有的地方政府參與度較高，為提升產(chǎn)品參保率作出了貢獻；有的地方政府參與度較低，主要依靠商業(yè)保險公司運營管理。

結合此前各地“惠民保”產(chǎn)品的運行情況，《通知》要求，各金融監(jiān)管局要強化屬地指導和監(jiān)管責任，加強城市商業(yè)醫(yī)療險可行性論證和風險評估，條件成熟的地區(qū)可探索推進并健全完善相關機制，條件不成熟的地區(qū)不宜盲目跟風冒進。推動相關參與方準確把握商業(yè)保險與社會保險的區(qū)別，避免模糊或混淆二者的關系，促進全社會形成合理保障預期。